What is delirium in the Mental Capacity Act?

De Mental Capacity Act (MCA) 2005 vormt het juridische kader in Engeland en Wales voor het beoordelen van iemands bekwaamheid om specifieke beslissingen te nemen en voor het nemen van beslissingen namens hen wanneer zij daartoe niet in staat zijn. Een centraal principe van de wet is dat een persoon geacht wordt bekwaam te zijn tenzij het tegendeel is bewezen. Om die bekwaamheid te beoordelen, vereist de wet dat men eerst begrijpt wat een persoon mogelijk verhindert om een beslissing te nemen. Hier komt het concept delirium kritisch in beeld.

Delirium, vaak een acute verwardheid, is een ernstige neurocognitieve stoornis die wordt gekenmerkt door een plotselinge achteruitgang in aandacht, bewustzijn en cognitief functioneren. Het is typisch het gevolg van een onderliggende lichamelijke ziekte, intoxicatie, medicatie of ontwenning. In de context van de MCA is delirium van groot belang omdat het een duidelijke en vaak tijdelijke oorzaak kan zijn van gebrek aan mentale capaciteit. Een persoon met delirium kan volledig onbekwaam zijn om ook maar enige beslissing te nemen, omdat hun vermogen om informatie te begrijpen, te behouden of te wegen ernstig is aangetast.

Het onderscheid tussen delirium en een blijvende cognitieve stoornis, zoals gevorderde dementie, is binnen de MCA cruciaal. De wet benadrukt dat een beoordeling van capaciteit decisie- en tijdsspecifiek moet zijn. Iemand met dementie kan bekwaam zijn voor bepaalde eenvoudige beslissingen, terwijl een persoon in een delirante toestand voor alle beslissingen onbekwaam kan zijn – maar dit is potentieel omkeerbaar. Daarom vereist de MCA dat alle praktische en passende stappen worden genomen om iemand in staat te stellen zelf een beslissing te nemen, wat in het geval van delirium betekent: het diagnosticeren en behandelen van de onderliggende medische oorzaak voordat een definitieve capaciteitsbeoordeling kan worden voltooid.

Wat is delier in de Mental Capacity Act?

In de context van de Mental Capacity Act (MCA) 2005 wordt delier (acute verwardheid) gezien als een potentieel tijdelijk en omkeerbaar gebrek aan mentale capaciteit. De wet zelf noemt delier niet expliciet, maar de principes van de wet zijn cruciaal voor het benaderen van een persoon die erdoor wordt getroffen.

De MCA stelt dat een persoon geen capaciteit heeft om een specifieke beslissing te nemen als hij of zij, vanwege een verstandelijke of mentale stoornis, niet in staat is om:

1. De relevante informatie te begrijpen.



2. Die informatie te onthouden.



3. Die informatie te gebruiken of te wegen als onderdeel van het besluitvormingsproces.



4. Zijn of haar beslissing te communiceren (op welke manier dan ook).

Delier is een klassiek voorbeeld van zo'n "verstandelijke of mentale stoornis". Het kenmerkt zich door:

• Een acuut begin (uren tot dagen).



• Een wisselend bewustzijnsniveau en aandachtsstoornissen.



• Desoriëntatie, geheugenproblemen en vaak hallucinaties of wanen.

Het cruciale punt binnen de MCA is het tijdelijke en fluctuerende karakter. Daarom legt de wet de nadruk op:

• Tijdsspecifieke beoordeling: De capaciteit moet worden beoordeeld voor die specifieke beslissing op dat specifieke moment. Iemand met delier kan op het ene moment incapabel zijn en later, als de episode voorbij is, weer volledig capabel.



• Geen vooringenomen oordeel: Het feit dat iemand delier heeft, betekent niet automatisch dat hij voor alle beslissingen incapabel is. Een eenvoudige keuze kan mogelijk wel worden gemaakt.



• Uitstel van niet-dringende beslissingen: Een fundamenteel principe is om, waar mogelijk, een beslissing uit te stellen totdat de persoon weer capaciteit heeft. Behandeling in een noodsituatie kan onder de doctrine van 'noodzaak' worden gegeven.



• Beste belangen: Als een persoon door delier incapabel is en een dringende beslissing nodig is, moeten handelingen of beslissingen worden genomen in zijn beste belangen, niet alleen op basis van medisch gemak.

Concluderend: binnen de Mental Capacity Act is delier een dynamische aandoening die een zorgvuldige, tijdgebonden beoordeling van de beslissingscapaciteit vereist. De wet biedt het kader om de autonomie van het individu te respecteren door uitstel waar mogelijk, en tegelijkertijd bescherming te bieden via het 'beste belangen'-principe wanneer onmiddellijk handelen noodzakelijk is.

Hoe delier de beoordeling van mentale capaciteit beïnvloedt

Delier is een acute en fluctuerende stoornis van het bewustzijn en de cognitie. Volgens de principes van de Mental Capacity Act (MCA) is de beoordeling van iemands mentale capaciteit beslissingspecifiek en tijdsspecifiek. Delier beïnvloedt deze beoordeling fundamenteel, omdat het een toestand creëert waarin een persoon vrijwel nooit over wilsbekwaamheid beschikt voor complexe beslissingen.

Een persoon in delier kan momenten van helderheid (lucide intervals) vertonen, maar deze zijn onvoorspelbaar en vaak van korte duur. De kern van het probleem ligt in de ernstige stoornissen in aandacht, geheugen en begrip. Een patiënt kan informatie niet consistent vasthouden, afwegen of gebruiken om een beslissing te nemen, zelfs niet als de informatie herhaaldelijk wordt uitgelegd. Dit betekent dat het vermogen om informatie te begrijpen, te behouden en te overwegen – essentiële pijlers van de MCA-test – acuut is aangetast.

De praktische consequentie is dat een capaciteitsbeoordeling tijdens een actief delier meestal uitwijst dat de persoon niet bekwaam is voor het betreffende besluit. Het is ethisch en juridisch onverantwoord om te vertrouwen op instemming of keuzes die in deze staat worden gemaakt. Beslissingen moeten daarom worden genomen in het kader van best interests, waarbij eerdere wensen en waarden van de persoon (indien bekend) worden meegenomen.

Een cruciaal punt is dat delier omkeerbaar is. De beoordeling van mentale capaciteit moet worden uitgesteld tot de onderliggende oorzaak is behandeld en het delier is opgelost, tenzij het besluit medisch niet kan wachten. Na herstel moet de capaciteit opnieuw en opnieuw worden beoordeeld, omdat de persoon dan waarschijnlijk wel in staat is om zijn eigen beslissingen te nemen. Het niet herkennen van delier en het ten onrechte beoordelen van capaciteit kan leiden tot ernstige schendingen van de autonomie en rechten van de persoon.

Praktische stappen bij vermoeden van delier tijdens een capaciteitstoets

Een vermoeden van delier stopt de capaciteitstoets onmiddellijk. Het is een medische urgentie. De Mental Capacity Act (MCA) stelt duidelijk dat een persoon geen capaciteit kan uitoefenen als een tijdelijke, behandelbare aandoening zoals een delier zijn besluitvorming ondermijnt. De toets moet worden uitgesteld tot na behandeling en herstel.

Stap 1: Herkenning en acute actie. Wees alert op acute verwardheid, desoriëntatie, wisselende aandacht en hallucinaties. Stop de formele toetsing. Leg aan alle betrokkenen uit dat de beslissing wordt gepauzeerd vanwege een mogelijk acuut gezondheidsprobleem.

Stap 2: Alarmeer de behandelend arts of verpleegkundig specialist. Delier is een medische diagnose. Documenteer de waargenomen symptomen objectief en tijdelijk. Overdracht aan een arts is niet alleen een praktische stap, maar een wettelijke en ethische plicht.

Stap 3: Bescherm de persoon en neem tijdelijke voorzieningen. Onder het MCA-principe van ‘best interests’ moeten tijdelijke beslissingen worden genomen. Dit kan inhouden: het voorkomen dat de persoon zichzelf schaadt, het verzekeren van een veilige omgeving en het uitvoeren van alleen strikt noodzakelijke handelingen. Documenteer deze acties grondig.

Stap 4: Stel de capaciteitstoets uit en plan een nieuwe evaluatie. Noteer in het dossier dat de toets niet kon worden voltooid vanwege een vermoedelijk delier. Plan een nieuwe afspraak in, bij voorkeur op een ander moment van de dag, na medische interventie. Capaciteit is beslissingsspecifiek en tijdsspecifiek.

Stap 5: Evalueer na herstel. Zodra het delier is opgelost, moet de capaciteitstoets voor de specifieke beslissing opnieuw worden uitgevoerd. De persoon kan nu wel capaciteit hebben. Betrek hem volledig in het proces en leg uit waarom de eerdere toets werd gestopt.

De kern is: delier is een uitsluitingscriterium voor het aantonen van capaciteit. Door direct te handelen, beschermt u de rechten en gezondheid van de persoon en handelt u in strikte overeenstemming met de wet.

Het verschil tussen delier, dementie en een psychische aandoening in de wet

De Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), waarin het begrip 'wilsbekwaamheid' centraal staat, maken geen gedetailleerd onderscheid tussen specifieke diagnoses. Het gaat steeds om het vaststellen van het beslissingsvermogen van de persoon op het concrete moment en over de specifieke beslissing. Toch hebben de aard en het beloop van een aandoening grote juridische implicaties voor de beoordeling van dat vermogen en de te volgen procedures.

Delier is een acute, meestal tijdelijke, verwardheid door een lichamelijke oorzaak. In de wet wordt dit gezien als een typische toestand van tijdelijke wilsonbekwaamheid. Omdat het acuut en fluctuerend is, mag een eerdere wilsverklaring of de mening van een vertegenwoordiger niet automatisch gelden. De zorgverlener moet per directe beslissing beoordelen of de patiënt op dát moment wilsbekwaam is. Het beleid is gericht op het behandelen van de onderliggende oorzaak en het beschermen van de patiënt tot het delier is opgelost, waarbij dwangzorg (onder de Wzd) strikt tijdelijk en proportioneel moet zijn.

Dementie is een progressieve, chronische aandoening die het cognitief functioneren onomkeerbaar aantast. In juridische zin leidt dit vaak tot een situatie van duurzame wilsonbekwaamheid. Hier wordt het cruciaal om na te gaan of er eerder wilsbekwaam een wilsverklaring is opgesteld of een vertegenwoordiger (bijvoorbeeld via een volmacht) is aangewezen. Voor langdurige zorg in een instelling is de Wzd van toepassing, waarbij een zorgplan met eventuele onvrijwillige zorg wordt vastgesteld. De beoordeling van wilsbekwaamheid blijft per beslissing nodig, maar de verwachting is dat het vermogen om complexe beslissingen te nemen in de loop der tijd afneemt.

Een psychische aandoening (zoals een psychose, ernstige depressie of angststoornis) op zich maakt iemand niet wilsonbekwaam. De wet vereist een specifieke beoordeling: beïnvloedt de aandoening het vermogen van deze persoon om de informatie over deze behandeling te begrijpen, te wegen en een besluit te nemen? Iemand met een psychose kan wilsonbekwaam zijn om over een opname te beslissen, maar mogelijk wel over een lichamelijke behandeling. Dit vereist een nauwkeurige, beslissingsgerichte evaluatie. Dwangzorg bij psychiatrische aandoeningen valt onder de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).

Concluderend: de wet classificeert niet de aandoening, maar de gevolgen ervan voor het beslissingsvermogen. Delier vereist acute bescherming, dementie een langetermijnvisie met eerder geuite wensen, en bij psychische aandoeningen moet steeds per geval worden nagegaan of en hoe de aandoening het beslissingsproces beïnvloedt. Deze verschillen bepalen welke juridische kaders en procedures van toepassing zijn.

Beslissingen nemen voor iemand met delier: wanneer en hoe

Een delier is een acute verwardheid die het bewustzijn en het denkvermogen aantast. Volgens de Mental Capacity Act (in Nederland vertaald in de Wet zorg en dwang en de WGBO-achtige principes) wordt een persoon geacht wilsbekwaam te zijn, tenzij het tegendeel is bewezen. Een delier creëert vaak een tijdelijke maar ernstige situatie van wilsonbekwaamheid. De persoon kan informatie niet begrijpen, vasthouden, afwegen of communiceren.

Beslissingen nemen is noodzakelijk wanneer de persoon met een delier dringende medische behandeling nodig heeft, zijn eigen veiligheid of die van anderen in gevaar is, of essentiële dagelijkse zorg vereist is. Het doel is altijd om de persoon te beschermen en zijn gezondheidsbelangen te dienen, in afwachting van het herstel van zijn wilsbekwaamheid.

De eerste stap is een capaciteitsbeoordeling voor de specifieke beslissing op dat moment. Een arts beoordeelt of het delier het vermogen om die beslissing te nemen onmogelijk maakt. Dit is beslissingsspecifiek: voor een complexe medische ingreep is mogelijk meer begrip nodig dan voor het accepteren van een glas water.

Indien de persoon wilsonbekwaam is, moet worden gehandeld volgens het principe van "best interests" (belang van de patiënt). Dit omvat meer dan alleen medische factoren. Overleg moet plaatsvinden met het behandelteam, familie, eventueel een wettelijk vertegenwoordiger (bijvoorbeeld een curator of mentor), en iedereen die dicht bij de patiënt staat om zijn vroegere wensen, waarden en overtuigingen te begrijpen.

Eerdere wensen zijn cruciaal. Heeft de persoon een wilsverklaring of een volmacht voor zorg? Zijn er eerder geuite wensen over behandelingen? Deze moeten worden gerespecteerd, voor zover ze van toepassing zijn op de huidige situatie.

Gebruik altijd de minst beperkende optie. Probeer eerst de-escalerende communicatie, aanpassing van de omgeving (rust, vertrouwd gezicht, goed licht) of behandeling van de onderliggende oorzaak (zoals een infectie). Fysieke of chemische vrijheidsbeperkende maatregelen zijn een laatste redmiddel, enkel toegestaan bij acuut gevaar en onder strikte wettelijke kaders.

Besluitvorming tijdens een delier is per definitie tijdelijk. De situatie moet regelmatig worden geëvalueerd. Zodra het delier oplost en de persoon weer wilsbekwaam wordt, hervat hij onmiddellijk het recht om zijn eigen beslissingen te nemen over verdere behandeling en zorg. Alle genomen acties moeten zorgvuldig worden gedocumenteerd.

Veelgestelde vragen:

Wat is het verschil tussen delirium en dementie volgens de Mental Capacity Act (MCA)?

De Mental Capacity Act (MCA) maakt zelf geen medisch onderscheid, maar het is wel van groot belang om het verschil te begrijpen bij het beoordelen van iemands bekwaamheid. Delirium is een acute, vaak omkeerbare verwardheid die plotseling optreedt, meestal door een onderliggende lichamelijke ziekte, infectie of medicatie. Iemand met delirium kan sterk wisselend helder van geest zijn. Dementie is daarentegen een progressieve, chronische aandoening die geleidelijk aan het denkvermogen aantast. Volgens de MCA moet een beoordeling van bekwaamheid plaatsvinden op het moment dat een besluit genomen moet worden. Bij een vermoeden van delirium is de persoon vaak niet in staat om informatie te behouden of te wegen voor een specifieke beslissing, vooral tijdens acute episodes. De MCA benadrukt dat een verminderde bekwaamheid tijdelijk kan zijn. Daarom zou een besluit over bijvoorbeeld een medische behandeling uitgesteld moeten worden tot de acute verwardheid is behandeld en opgeklaard, zodat een juiste beoordeling van de bekwaamheid op dat moment kan plaatsvinden.

Hoe beoordeel je of iemand met delirium bekwaam is om een besluit te nemen?

De beoordeling volgt de vijf kernprincipes van de MCA, met extra aandacht voor de wisselende aard van delirium. Allereerst moet je uitgaan van bekwaamheid, tenzij het tegendeel is bewezen. Vervolgens moet je alle praktische en passende ondersteuning geven om de persoon zelf te laten beslissen. Als dit niet lukt, volgt de daadwerkelijke test voor mentale bekwaamheid. Die test vraagt: kan deze persoon, op dit specifieke moment, de informatie over dit concrete besluit begrijpen, behouden, afwegen en communiceren? Het lastige bij delirium is dat het bewustzijn en de aandacht fluctueren. Iemand kan 's ochtends helder lijken en 's avonds ernstig verward zijn. Daarom is het nodig om de beoordeling op verschillende tijdstippen te herhalen, bij voorkeur op het moment van de grootste helderheid. Het is ook nodig om informatie op de meest duidelijke en simpele manier aan te bieden. Als de persoon door de delirium de informatie niet kan vasthouden of de gevolgen niet kan inschatten, wordt hij voor dat specifieke besluit op dat moment als onbekwaam beschouwd. Alle stappen en observaties moeten zorgvuldig worden vastgelegd.

Mag je medische behandeling geven aan iemand met delirium die ertegen protesteert?

Dit is een complexe situatie waar de MCA strikte regels voor stelt. Als een persoon met delirium behandeling weigert, moet eerst zijn bekwaamheid voor dat besluit worden beoordeeld volgens de hierboven beschreven test. Als hij op dat moment bekwaam wordt geacht, moet zijn weigering worden gerespecteerd, ook al is die het gevolg van zijn verwarde toestand. Als hij onbekwaam wordt bevonden voor dat besluit, mag de behandelaar niet zomaar overgaan tot behandeling. De behandelaar moet dan handelen volgens het 'best interests'-principe (het belang van de persoon). Dit betekent: alle omstandigheden worden in aanmerking genomen, waaronder de wensen die de persoon eerder heeft geuit (bijv. in een wilsverklaring), de mening van naasten en, cruciaal bij delirium, het feit dat de toestand tijdelijk is. De behandeling moet noodzakelijk zijn om levensgevaar of ernstig lijden te voorkomen. Soms kan behandeling van het onderliggende probleem (zoals een infectie) de delirium oplossen, waardoor de persoon later alsnog zelf kan beslissen. Alle acties moeten proportioneel zijn en goed gedocumenteerd.